Marcin Błaszkowski


W Lesznie jest godzina 15:02:55
Mamy teraz zima.

Dziś jest Piątek 28 lutego 2020, Imieniny Ludomira, Makarego, Wiliany


Serwis używa cookies aby zapamiętać otwartą sesję i ewentualne dane o logowaniu. Brak zmiany ustawień przeglądarki oznacza zgodę na to. Serwis nie zapisuje ciasteczek do profilowania reklam lub śledzenia użytkownika.



Powrót do Polski


Granica państwa nie dzieli ludzi na tych, którzy są uczciwi i tych, którzy są nieuczciwi. Natura ludzka jest ułomna. Stąd granica państwa oddziela jedynie różne uwarunkowania, które umożliwiają odmienne, niekoniecznie uczciwe zachowania. Kwestią wyboru jest to, z czym się chce mieć do czynienia.

Rozpocząłem szósty rok pracy w Niemczech jako dermatolog. Pracowałem dwa lata na oddziale dermatologii, dwa lata w szpitalu zajmującym się chorobami żył oraz rok w przychodni dermatologicznej. Celem mojego przyjazdu do Niemiec, jak pewnie większości Polaków, były dobre zarobki i spokojna praca. Na początku odniosłem wrażenie, że udało mi się to osiągnąć, z czasem doszedłem do wniosku, którym spisałem w pierwszym akapicie.

W Polsce dobrym lekarzem jest ten, kto potrafi wyleczyć pacjenta szybko i skutecznie. Polscy pacjenci są przyzwyczajeni, że za wiele usług muszą płacić. Niektórzy lekarze mogą nadużywać tego i nakłaniać pacjentów do opłacenia usług, które pacjenci mogliby otrzymać nieodpłatnie. Jednakże w wielu przypadkach istnieje pewne niespisane porozumienie, które można ująć następująco: pacjent zapłacił za leczenie jego choroby, lekarz przyjmuje za to na siebie odpowiedzialność, by leczyć go tak, jak umie najlepiej.

W Niemczech politycy „wtłoczyli” do głowy pacjentom, że opłacają oni składki na ubezpieczenie zdrowotne, w związku z tym powinni otrzymać wszelkie świadczenia za darmo. Oczywiście nie jest tak, jednak wytworzyło to sposób podejścia pacjentów do lekarzy – są roszczeniowi z jednej strony (czując się pracodawcami lekarzy), z drugiej natomiast rezygnują niemal z każdego leczenia, za które musieliby dopłacić, nawet jeśli jest ono potrzebne. W przeciwieństwie do polskiego pacjenta, pacjent niemiecki będzie czekał na wizytę u lekarza miesiącami ale nie zdecyduje się na zapłacenie za wizytę prywatną.

Obojętnie w jakim kraju by nie mieszkać, system opieki zdrowotnej jest niewystarczający wobec potrzeb. W każdym systemie opieki zdrowotnej najkorzystniejszym rozwiązaniem dla lekarza i pacjenta jest to by być młodym, zdrowym, pięknym i bogatym… ale to inna kwestia.

W Niemczech, tak jak i w Polsce, pieniędzy jest za mało, a chętnych do ich przejęcia ponad miarę. W Niemczech kasa chorych płaci za wykonane procedury, które wpisuje się za pomocą kodów liczbowych do określonego programu komputerowego. Rzeczywistość jest jednak bardziej skomplikowana, choroby mają objawy nakładające się, a działania lekarskie czasem mogą być podobne, choć cel inny. Stąd czasem można wpisywać różne liczby, więc lekarze wpisują, jeśli umieją, te liczby, które przynoszą większe wynagrodzenie.

Tak, jak pisałem, granica nie dzieli na bardziej i mniej uczciwych, więc tych, którzy próbują „wyjść na swoje” nie brakuje po obu stronach. Znana jest powszechnie afera, która miała miejsce w Niemczech kilka lat temu. Polegała na tym, że wielu osobom wymieniono niepotrzebnie stawy biodrowe, ponieważ była to dobrze popłatna procedura. Ta kwestia obnażyła prawdę o niemieckim systemie zdrowia – u pacjentów czasem przeprowadza się diagnostykę i terapię, która jest dobrze wynagradzana przez kasy chorych. Działania, które de facto służą pacjentowi niekoniecznie są priorytetem.

W Niemczech, jak wiadomo, biurokracja jest rozbudowana do niebotycznych rozmiarów. Znów prawdą ponadgraniczną jest to, że każdy urząd potrafi uzasadnić konieczność swojego istnienia, choć ta konieczność bez dłuższego wprowadzenia do tematu wydaje się dyskusyjna lub wręcz podważalna. W praktyce tym, czym zajmuje się Narodowy Fundusz Zdrowia, u naszych zachodnich sąsiadów zajmują się dwie różne instytucje. I tak jedna z nich określa np. ilu lekarzy specjalistów może przyjmować na danym terenie, jakie procedury może wykonywać konkretny lekarz i za co mu się będzie płacić. Druga z kolei za te procedury płaci w ramach tego, co ta pierwsza teoretycznie ustanowiła. Można oczywiście sobie wyobrazić, że ilość urzędników w pierwszej instytucji, która opłacana jest bezpośrednio z podatków, może wzrastać w zależności od pomysłów na kolejne projekty, zasady, formularze, pozwolenia, potwierdzenia, ogłoszenia, etc. … a ta rzesza urzędników nie pracuje za darmo, ktoś ich musi opłacić. A skoro pracują „w związku z lekarzami” (bo czy „dla lekarzy” nie potrafię powiedzieć), to lekarze są logicznym adresem, gdzie należy szukać płatnika tych poczynań.

Wspomniana instytucja określa, że za jakąś procedurę płaci się jednemu lekarzowi a drugiemu nie. Żeby kwestię przybliżyć – dermatolog w trakcie niemieckiej specjalizacji powinien wykonać testy alergiczne. Jednakże może otrzymać za nie dodatkową opłatę jedynie wtedy, gdy po zakończeniu specjalizacji odbędzie dodatkowy staż z alergologii, który trwa 1,5 roku. Jednak jest jeszcze kolejny problem. Owa organizacja podważa kompetencję tych, którzy lekarza prowadzili przez specjalizację oraz tych, którzy go egzaminowali nadając mu państwowy tytuł specjalisty i powołuje swoją dodatkową komisję, która egzaminuje kandydata według swojego uznania, nadając mu prawo wpisywania procedur lub nie. Można sobie samemu wyobrazić, że jest to doskonała platforma dla działań uznaniowych. Poza tym można sobie wyobrazić, że za działanie komisji ktoś zapłacić musi. Kto – wiadomo: zainteresowani jej decyzją.

Owa organizacja nadaje także prawo prowadzenia własnej praktyki lekarskiej, czyli przychodni. Z założenia zmusza wszystkich lekarzy, wszystkich specjalności do pełnienia dyżurów ogólnolekarskich nocnych na odpowiednim obszarze. Owa instytucja nie prowadzi szpitali, nie jest odpowiedzialna za leczenie, jednak ma uprawnienia do stawiania warunków: otrzymasz prawo do prowadzenia przychodni ale musisz pracować na nocnych dyżurach ogólnolekarskich. Nie trzeba za wiele myśleć, żeby dojść do wniosku, że np. zmuszanie psychiatry, dermatologa, okulisty, lekarza medycyny laboratoryjnej do prowadzenia dyżurów ogólnolekarskich jest pomysłem dyskusyjnym. Oczywiście uzależnienie jednej kwestii od drugiej jest zwykłym szantażem. Co więcej – lekarz, który pełni taki dyżur prawnie jest zobowiązany do posiadania pełnych kompetencji lekarza wszelkich specjalności, nawet jeśli ich z powodu wykonywanej pracy nie posiada. O tym, że uzależnienie tych dwóch kwestii od siebie jest chwytem nieczystym, można jednak sobie uzmysłowić przenosząc kwestię na grunt finansów. Gdyby np. lekarzowi dermatologowi zdarzył się podczas dyżuru pacjent z zawałem, wówczas musi mu udzielić kompetentnej pomocy z zachowaniem wszelkich procedur (każda jednostka chorobowa w Niemczech jest leczona według konkretnych procedur, które lekarz prawnie jest zobowiązany do stosowania. Każda procedura spisana jest na kilkudziesięciu stronach – co może dać obraz prawnego obciążenia lekturą). Jednakże lekarz dermatolog udzielając pomocy spoza swojej specjalizacji, nie zostaje wynagrodzony za wykonanie konkretnych procedur, ponieważ nie przeszedł przez sito wewnętrznej komisji egzaminacyjnej. Zatem – prawne obciążenie – owszem, wynagrodzenie – nie dotyczy. Inną kwestią jest to, że lekarz po nocnym dyżurze, nie może podjąć pracy następnego dnia, bo jak już pisałem – pacjenci są żądaniowi i pospać lekarzowi nie pozwolą. Zatem prowadzenie takiego dyżuru kończy się rezygnacją z dochodów, która następnego dnia lekarz mógłby dla siebie wygenerować.

Owa organizacja, jak pisałem, określa ile przychodni każdej ze specjalizacji, może działać na określonym terenie. Są oczywiście miejsca w Niemczech, jak i na całym świecie, które są bardziej atrakcyjne, a inne mniej. Stąd w dużym mieście, gdzie jest dużo bogatych mieszkańców, przychodnia może generować wyższe dochody niż w pięknym prowincjonalnym miasteczku. Oczywiście większość lekarzy zainteresowana jest przychodnią o dobrych perspektywach finansowych.

Aby zapobiec otwieraniu kolejnych przychodni, licencję na to wydaje wspomniana organizacja. Niestety licencje na przychodnie w takich miejscach są już pozajmowane, nie można ich otrzymać. By je jednak osiągnąć, należy poszukać lekarza, który kończy swoją karierę zawodową i taką licencję „odstąpi”. Procedura odstępowania jest działaniem, na które wspomniana organizacja zamyka oczy. W skrócie… kiedy nie wiadomo o co chodzi, chodzi właśnie o to. Mówiąc jaśniej – odstępne może kosztować od 20 tys. euro w miejscach nieinteresujących do nawet miliona euro w przodujących miastach Niemiec. Żeby zatem otrzymać ową licencję należy wziąć kredyt, który spłaca się nierzadko całą dekadę.

Kolejnym niemieckim „sposobem na lekarzy” jest kontrola wynagrodzenia, którą zajmuje się urząd skarbowy i wyżej omawiana organizacja.

Tak, jak w Polsce, by prowadzić przychodnię, należy zarejestrować firmę. Jest to firma, które podlega wszelkim zobowiązaniom i regułom firm komercyjnych, choć nie działa na rynku wolnym, bo za leczenie pacjenta firma lekarska otrzymuje od kasy chorych określoną kwotę i o jej podwyższeniu nie można marzyć. W tym zakresie polskie i niemieckie warunki nie odbiegają od siebie, przynajmniej w zakresie filozofii systemów ochrony zdrowia. Duża różnica jest dostrzegalna w kwestii usług, za które płaci pacjent. W Polsce jest to właśnie obszar, który nie jest regulowany przez państwo ale przez wolny rynek. W Niemczech armia urzędników wymyśliła, by wydać rozporządzenie o wynagrodzeniach lekarskich. Te rozporządzenie dotyczy wysokości opłat, jakie lekarz może pobrać od pacjenta za wykonaną płatną procedurę. W ten sposób została wyeliminowana dowolność wysokości honorariów za czynności medyczne. W ten sposób postawiono limit tego, ile lekarz może zarobić. Znów przepisy niemieckie stoją w rozkroku – firma lekarza w zakresie podatków i ubezpieczenia jest obciążana jakby była firmą komercyjną, natomiast w pełni pozbawiona jest wolności handlowej. Państwo niemieckie umywa ręce od kwestii ubezpieczeń lekarza, terroryzując go równocześnie swoimi podatkami.

Jeszcze innym sposobem, by ograniczyć lekarskie dochody w Niemczech jest urząd podatkowy. W przypadku wysokiego zarobku rocznego każdy podatnik w Niemczech musi płacić 40% podatków. Oczywiście dyskusyjne może być to, co jest wysokim zarobkiem a co nie, jednak tak wysoki podatek płaci się od dochodów, które pozwalają na zakup średniej klasy domu i średniej klasy auta. Oczywiście nie od razu ale po latach slalomu pośród podatków.

Teoretycznie jest możliwe zatrudnienie się w niemieckim systemie zdrowia, aby uniknąć problemów z prowadzeniem działalności ograniczanej na wszelkie sposoby przez prawo i podatki. Zatrudnienie ma jednak kilka wad, które są niezależne od miejsca, w którym się pracuje. Po pierwsze zarobki lekarza zatrudnionego są na tyle niskie, że może sobie pozwolić na wynajem mieszkania o niedużym metrażu w całkiem przeciętnej dzielnicy. Zakup mieszkania musiałby być związany z kredytem kilkunastoletnim i z rezygnacją z nowego samochodu, czy wyjazdów wakacyjnych. Niemieccy pracodawcy mają też w zanadrzu wiele nieprzyjemnych sposobów na wykorzystanie lekarza.

Jako że niemieckie kasy chorych płacą za wykonane procedury, to – inaczej niż w Polsce – większa ilość procedur oznacza większą ilość zarobków. Stąd pracodawca, przy wysokich kosztach zatrudnienia w Niemczech, zrobi wszystko, by lekarz wykonał jak największą ilość procedur podczas dnia pracy. Zaczyna się od tego, że jeśli pracownik zaczyna pracę np. o 7:00, to oznaczać może, że o tej godzinie musi być przebrany oraz musi rozpoczynać pracę. Pracodawca uznaje, że takie kwestie, jak przebieranie jest domeną życia prywatnego. W nielicznych miejscach pracy stosuje się karty magnetyczne rejestrujące rozpoczęcie pracy, ale są one nader rzadkie właśnie dlatego, że rejestrowałyby przybycie do pracy a nie gotowość do pracy, a poza tym uniemożliwiałyby „niespodziewane” wydłużanie czasu pracy. Bardzo często zdarza się tak, że lekarz pracuje, np. do 17:00 ale wcale nie oznacza to, że o tej godzinie może opuścić miejsce pracy. Oznacza to, że o godz. 17:00 będzie miał przydzielonego ostatniego pacjenta. W ten sposób pracodawca udaje, że o tej godzinie jest koniec pracy, równocześnie korzystając codziennie z czasu wolnego pracownika. Poza tym wszelkie zebrania i omawianie spraw bieżących związanych z pracą, w miarę możliwości, przerzucane są na czas po oficjalnym zakończeniu pracy, czyli na czas wolny pracownika. W ten sposób pracodawca realizuje swoje cele kosztem pracownika nie płacąc mu za to.

Innym sposobem na zwiększenie „pracowitości” lekarza jest zapisywanie ogromnej ilości pacjentów na określone godziny. Uwarunkowania finansowe powodują, że w niektórych przychodniach lekarz jest zobowiązany do przyjęcia od 80 do nawet 120 pacjentów dziennie, co oznacza, że ma 5 minut na osobę. Jest to oczywiście praca, podczas której nie można mówić o leczeniu ale należy mówić o odhaczaniu, odfajkowaniu, załatwianiu kolejnych pozycji na liście. Zaskakujące jest to, że przy tak nieakceptowalnym podejściu do pracy, wysoka jakość diagnostyki oraz terapii jest w sposób krzykliwy wypisywana w folderach reklamowych oraz na stronach internetowych placówek zdrowia.

Jeśli lekarz zatrudniony postanowi związać się z jakimś miejscem i zakupi mieszkanie albo domek (na dom go nie stać), wówczas pracodawca otrzymuje legitymację do zwiększonego mobbingu. Wiedząc, że przenosiny są już niemal niemożliwe, stawia nowe żądania, oczywiście nie wprost. Pracownik może nagle się dowiedzieć, że z powodu jakiegoś wymyślonego wydarzenia, konieczne jest, by wydłużyć pracę przez jakiś niedługi okres. Po zakończeniu tego okresu, czas pracy jednak nie wraca do poprzedniej wersji i nikt nie mówi nic na ten temat. Ewentualnie ktoś związany z pracodawcą zacznie opowiadać albo o fatalnych wynikach finansowych placówki, która jeśli nie zwiększy ilości przyjęć, natychmiast zostanie zamknięta a pracownicy trafią na bruk, bądź też ktoś z koterii zacznie sugerować, że w sumie nie jest konieczne tak duże zatrudnienie a „Ty pracujesz tutaj najkrócej”. Decyzje o ewentualnym zwolnieniu podejmuje zawsze jakaś komisja, o której nikt wcześniej nie słyszał, której członkowie nie są w ogóle znani, poza szefem, który przekazuje pracownikowi wiadomość, że już nie pracuje w danym miejscu, zrzucając winę na wszystkich członków komisji i zapewnia o tym, że on starał się o inną decyzję, ale został przegłosowany.

W niemieckich placówkach zdrowia jest oczywistością, że zostajesz po pracy i darujesz pracodawcy swój czas wolny. Największe problemy mają pracownicy oddziałów w interesujących miastach i dobrych oddziałach. Jeśli cudem uda się otrzymać etat w klinice w mieście, które ma ponad 500 tys. mieszkańców, należy się przygotować na to, że pracę oficjalnie kończy się o 17:00 a faktycznie wychodzi się nawet o 21:00 W dni wolne, jak sobota, często zamiast odpoczywać, lekarze są zmuszani do wizyt i pracy na oddziale. Oficjalnie nagrodą za taką pracę może być krótka konferencja z szefem oddziału, nieoficjalnie ta krótka konferencja jest sprawdzeniem listy obecności – który z lekarzy jest gotowy na nieodpłatną pracę w sobotę np. jeszcze o 14:00 Osoby, których brak na takich konferencjach, mogą oczekiwać, że ich miejsce stanie się przedmiotem dyskusji tajemniczej komisji.

Dyżury w niemieckich szpitalach są zmorą. Z wielu powodów. Po pierwsze są źle opłacane. Po drugie mają inny przebieg niż w polskich szpitalach. Nocny dyżur na wezwanie zawsze kończy się wezwaniem. Za czas w pracy i za czas w domu podczas dyżuru otrzymuje się inną taryfę. Największym „oszustwem” jest to, że dzięki dyżurom na wezwanie inaczej liczy się czas pracy lekarza. Może się zdarzyć albo z reguły się zdarza, że lekarze niektórych specjalności, jak np. ginekolodzy, są wzywani do „niespodziewanych” porodów w nocy – cały świat, poza urzędnikami niemieckimi, wie, że dzieci rodzą się w nocy, więc urzędnicy niemieccy nie planują wystarczającej obsady lekarskiej na noc. Oczywiście nie chodzi o brak wiedzy ale sposób na „wyjście na swoje”. Lekarz będzie zmuszony od pracy w nocy, po czym wyjdzie z Sali operacyjne i po krótkiej wizycie na śniadanie w domu, będzie mógł pracować dalej. Gdyby był zaplanowany oficjalnie na dyżur nocny, szedłby do domu następnego dnia a tak będzie mógł pracować kolejny dzień.

Kolejną zmorą dyżurów jest ich przełożenie na podatki. Lekarzy jest za mało, więc teoretycznie tym, którzy chcą zarobić, powinno zależeć na dyżurach. Niestety często jest tak, że szef zmusza lekarzy do brania większej ilości dyżurów. Jednak większa ilość dyżurów, podwyższa próg podatkowy co w efekcie może spowodować, że w sensie wynagrodzenia nie jest ważne, czy lekarz ma 4 czy 8 dyżurów, bo te 8 dyżurów podwyższa próg podatkowy i lekarz zapłaci tyle podatków, że jego dochód będzie taki sam, jakby miał 4 dyżury. Znów na tym skorzysta system, bo lekarz pracował, nadwyrężał swoją odpowiedzialną prawną (ta nie jest redukowana przez progi podatkowe) a pracodawca zyskał na szeregu procedur.

O tym, co zaobserwowałem przez kilka lat w Niemczech napisać mógłbym pewnie książkę. Nie chciałbym, żebyście myśleli, że doświadczyłem tylko złych rzeczy w ochronie zdrowia w Niemczech. Z pewnością należy podkreślić, że kształcenie lekarzy wydaje się bardziej skuteczne i bardziej sensowne. Niemcy są świetnym krajem, gdy lekarz chce zdobyć jakieś umiejętności. Mała ilość lekarzy uprawdopodobnia to, że nabyte umiejętności będą praktykowane. Zasadą niemieckiej medycyny jest to, że prawie każdy aspekt musi być objęty wiedzą przynajmniej dwóch specjalistów. I tak np. węzły chłonne są oceniane ultrasonograficznie przez radiologa (w kontekście zmian narządów wewnętrznych), internistę (w kontekście wywiadu lekarskiego) oraz dermatologa (w kontekście chorób skóry). Niejednokrotnie dermatolog potrafi ocenić węzły chłonne w przebiegu dermatoz lepiej niż radiolog, czy internista, bo lepiej zna i rozumie kontekst. W Polsce dermatolodzy generalnie nie potrafią posługiwać się ultrasonografią.

To, że Niemcy są krajem mało atrakcyjnym dla lekarzy nie dociera jednak niemal do nikogo. Niemieccy lekarze wyjeżdżają do pracy do Skandynawii, Holandii i Szwajcarii. Lekarze z krajów Europy Środkowej zaprzestali wyjeżdżać do Niemiec, wielu – tak, jak ja – wraca. Niemcy próbują się ratować lekarzami spoza UE nadając im uprawnienia czasowe do wykonywania zawodu. Lekarze w Niemczech są bezsilni wobec ogromu aparatu urzędniczego, który drenuje ich i wykorzystuje ich pracę do granic cierpliwości.

To wszystko powoduje, że lekarze przestali być grupą elitarną. Pracują dużo i ciężką. Nie mają wypoczętych twarzy, ładnych samochodów i tego wszystkiego, co kojarzy się z elitą. Pacjenci czując upadek prestiżu zawodowego, niejednokrotnie obniżają standardy swoich zachowań w kontakcie z medykami. Dla mnie przekleństwem jest to, że kilka razy dziennie przychodzi do mnie pacjent manifestacyjnie żujący gumę. Zdarzyło się, że pewna dwudziestolatka tak źle się zachowywała, że kazałem jej wypluć gumę. Efektem tego wydarzenia był telefon ojca dziewczyny, który żądał, bym zadzwonił do niej i przeprosił za moje niestosowne zachowanie.

Efektem tych sześciu lat w Niemczech jest to, że poznałem cały system i uznałem, że nie jestem skłonny spędzić kolejnych lat życia w takim otoczeniu zawodowym.





ostatnie zmiany wykonane 2016-05-12 23:30:35
,






opis stopki